Die operative Therapie des Prostatakarzinoms
Nach Feststellung der Diagnose Prostatakrebs hat Ihnen Ihr behandelnder Arzt die operative und vollständige Entfernung der Vorsteherdrüse empfohlen. Dabei geht man davon aus, dass der Tumor noch auf das Organ beschränkt ist und noch keine Töchtergeschwülste / Metastasen gebildet hat. In der Regel erfolgt der Ausschluss von Metastasen durch Ultraschall / Computertomographie / Kernspintomographie und durch eine Skelettszintigraphie, mit der frühzeitig Veräderungen am Knochen festgestellt werden können. Diese Untersuchungen erfolgen meist ambulant vor der stationären Aufnahme.
Verschiedene Möglichkeiten
Es gibt sehr unterschiedliche Möglichkeiten, die Prostata bei Krebs operativ zu entfernen. Man unterscheidet einmal nach dem operativen Zugangsweg die retropubische Prostatektomie (RRP) durch einen Unterbauchschnitt und die perineale Operation, die durch einen Schnitt durch den Damm vorgenommen wird. Bei der perinealen Prostatektomie ergibt sich der Nachteil, dass die Lymphdrüsen nicht durch diesen Zugang mit entfernt werden können. Man verzichtet entweder auf die Entfernung ( z.B. bei sehr niedrigen PSA-Werten) oder entnimmt die Lymphdrüsen durch einen zweiten Eingriff laparoskopisch. Aktuelle Studien zeigen aber, dass die Lymphadenektomie wichtig für die Beurteilung der Heilungschancen durch den Eingriff ist und bei mikroskopischen Metastasen auch ein Teil der Patienten geheilt wird, indem alles tumortragende Gewebe entfernt wird.
Weitere Möglichkeiten der operativen Entfernung sind die laparoskopischen Techniken und die roboterassistierte Operation. Hier wird durch zumeist 5 kleinere Hautschnitte (ca. 1-2 cm) eine Kamera in den Körper eingebracht und über entsprechend lange Instrumente operiert. Nachteil dieser Technik ist ein lediglich zweidimensionales Bild der Operation; außerdem ist viel operative Erfahrung notwendig, um ähnlich gute Ergebnisse wie bei der offenen Operation zu erzielen.
Einen Teil dieser Nachteile gleich die sogenannte da-Vinci Operation aus. Dabei übernehmen zwei Roboterarme den eigentlichen Eingriff, der Operateur steuert diesen über eine Konsole, die sich nicht zwingend im Operationssaal befinden muss. Durch ein spezielles Kamera-/Monitorsystem wird außerdem ein dreidimensionales Bild erzeugt. Erste Studien aus den USA zeigen ähnliche Ergebnisse wie bei der offenen Operation, Langzeitergebnisse zur Heilungs und Komplikationsrate hinsichtlich Kontinenz und Potenz fehlen noch. Ein weiterer Nachteil sind die erheblichen Anschaffungs- und Unterhaltskosten des Geräts (> 2 Mio. €, ca 200.000 € / Jahr). Aktuell kann in Deutschland mit diesem System nicht kostendeckend behandelt werden.
Die weltweit am häufigsten eingesetzte Methode ist die retropubische radikale Prostataentfernung. Am operativen Standort des Prostatazentrums Niederrhein wird diese Technik seit vielen Jahren routinemässig eingesetzt. Sie wurde in den letzten Jahren nach internationalen Standards immer weiter verbessert. Der operative Zugangsweg wurde miniaturisiert. Wo früher vom Nabel abwärts der Bauchraum eröffnet wurde, reicht heute schon ein ca. 8-12 cm langer Schnitt. Hierbei werden auch keine Muskeln durchtrennt, sondern es wird schonend entlang der Muskelhäute vorgegangen. Durch Verwendung eines speziellen Wundhaltersystems und den Einsatz von Stirnlampe und Lupenbrille kann durch diesen kleinen Zugang der Eingriff optimal erfolgen. Durch diese Maßnahmen wird auch der früher nicht unerhebliche Blutverlust bei diesem Eingriff gesenkt. In vielen Kliniken beträgt die Transfusionrate 30 bis über 50%, im Zentrum liegt die Wahrscheinlichkeit einer Blutübertragung bei ca 5 %. Wir verzichten deshalb inzwischen auch auf die Eigenblutspende.
Postoperative Inkontinenz
Die postoperative Inkontinenz ist eine gefürchtete Komplikation der Prostata-Entfernung. Eine Optimierung der operativen Verbindung von Harnröhre und Blase hat dazu geführt, dass eine Inkontinenz nur noch sehr selten auftritt. Es wird intraoperativ lediglich die Schleimhaut der Harnröhre mit der Schleimhaut der Blase verbunden, sämtliche muskulären Strukturen wie der äußere Schließmuskel und der Beckenboden werden bei dem Eingriff nicht tangiert. Während des Eingriffs wird auch auf den Einsatz von monopolarer Diathermie verzichtet, eine thermische oder elektrische Schädigung der Nerven und Beckenbodenstrukturen wird somit vermieden. Bei fast allen Patienten gelingt es durch eine entsprechende Übungsbehandlung, zum Beispiel im Rahmen einer Anschlussheilbehandlung, schnell wieder die Kontrolle über die Blasenentleerung zu erreichen. Wir arbeiten hier eng mit den in Deutschland führenden Reha-Kliniken (z.B. Bad Wildungen) zusammen, wenn auch ein größerer Teil unserer Patienten auf die Kur verzichten kann.
Nervschonende Entfernung der Prostata
Eine weitere Folge der Prostata-Entfernung war die Zerstörung der Erektionsnerven durch den Eingriff und das dadurch verursachte Ausbleiben der Gliedsteife/Erektion postoperativ. In den letzten 20 Jahren hat sich nach Vorarbeiten von Prof. Patrick Walsh (John-Hopkins-Hospital in Baltimore / USA), dem Vater der nervschonenden Prostata-Entfernung, eine Technik entwickelt, die es dem erfahrenen Operateur erlaubt, die innerhalb der Prostatakapsel verlaufenden Erektionsnerven zu schonen. Dieser Erhalt der Nervenbündel ist nur bei Patienten möglich, bei denen der Tumor die entsprechenden Randbereiche der Prostatadrüse noch nicht erreicht hat. Die Nerven sind sehr empfindlich und werden bei der Manipulation leicht verletzt. Deshalb wird am Prostata-Zentrum Niederrhein dieser Operationsteil inzwischen mit der Lupenbrille bei 4,5-facher Vergrößerung durchgeführt, um eine optimale Schonung dieser Strukturen zu erzielen. Bei beidseitigem Erhalt der Nervenstrände kommt es altersabhängig bei 60 bis 90% der Patienten zu einem Erhalt der Erektionen, wenn auch ein Teil der medikamentösen Unterstützung durch sog. PDE 5-Hemmer bedarf. Inzwischen konnte auch in einer großen deutschen Studie der Martiniklinik in Hamburg gezeigt werden, dass bei nervschonender Operation keine Verschlechterung der Heilungsrate eintreten muss.
Pathologische Untersuchung
Da sehr nah am Tumorgewebe operiert wird, stellen wir in Wesel durch eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung die Tumorfreiheit der Absetzungsränder sicher. Während der Operation wird das entfernte Organ durch die Pathologie Wesel untersucht und das Ergebnis telefonisch in den Operationssaal weitergeleitet. So kann im Falle eines Tumorbefalls der Nervenbündel eine entsprechende Nachentfernung durchgeführt werden, um eine vollständige Entfernung des Tumorgewebes zu garantieren. Die für diese Untersuchung notwendige Wartezeit entfällt, da in dieser Zeit die Lymphdrüsenentfernung erfolgt. Durch die vorgenannten Massnahmen erreicht das Prostata-Zentrum Niederrhein bei auf die Prostata beschränkten Tumoren (pT2) eine Rate an positven Absetzungsrändern von nur 11% und liegt somit weit unter den operativen Anforderungen an ein Zentrum.
Kürzere Aufenthalte
Aufgrund der niedrigen Komplikationsrate hat sich auch der stationäre Aufenthalt verkürzt. In der Regel kann der Patient die Klinik nach 5 Tagen verlassen. Der für das Verheilen der Harnröhren-Blasenverbindung notwendige Katheter kann nach etwa 10 Tagen entfernt werden.
